Veri Sorumlusu

…………………………………………………………………………………

İlgili Kişi (Veri Sahibi)

Ad Soyad: ………………………………………………………………………………

T.C. Kimlik No / Müşteri No (varsa): ………………………………………

1. Aydınlatma

6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu (“KVKK”) uyarınca, tarafıma …………………………………… tarafından sunulan KVKK Aydınlatma Metni’ni okuduğumu ve anladığımı beyan ederim.

2. Açık Rıza Kapsamı

Aşağıda açıkça belirtilen amaç, veri türü, işleme yöntemi ve süre ile sınırlı olmak kaydıyla;

İşlenecek Kişisel Veri Türleri

• ☐ Kimlik bilgileri (……………………………………)
• ☐ İletişim bilgileri (……………………………………)
• ☐ Sağlık verileri *(özel nitelikli)* (……………………………………)
• ☐ Görsel / işitsel veriler (……………………………………)
• ☐ Diğer: ………………………………………………………………………

Kişisel Verilerin İşlenme Amacı

……………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

Veri İşleme Yöntemi

• ☐ Otomatik
• ☐ Kısmen otomatik
• ☐ Otomatik olmayan (fiziki kayıt vb.)

Saklama Süresi

…………………………………………………………………………………

Veri Aktarımı (varsa)

• ☐ Aktarım yoktur
• ☐ …………………………………… kişi / kurum / kuruluşlara aktarılacaktır.

3. Açık Rıza Beyanı

Yukarıda belirtilen kapsamla sınırlı olmak üzere, kişisel verilerimin 6698 sayılı KVKK’nın 5/1 ve 6/2 maddeleri uyarınca açık rızam doğrultusunda işlenmesine, saklanmasına ve belirtilen durumlarda aktarılmasına özgür irademle açık rıza verdiğimi kabul, beyan ve taahhüt ederim.

4. Geri Alma Hakkı

Açık rızamı her zaman geri alabileceğim, rızanın geri alınmasının ileriye dönük sonuç doğuracağı ve bu hakkımı …………………………………… aracılığıyla kullanabileceğim hususunda bilgilendirildiğimi kabul ederim.